DRG/DIP付费怎样助推分级诊疗

分级诊疗是医改的“深水区”，“分级诊疗成功之日便是医改成功之时”这句广为流传的话，说明了分级诊疗在医改中的重要性，也凸显其难度。经过十余年的医改，分级诊疗实际效果并不理想，部分原因在于基层医疗能力薄弱、群众就医习惯引导尚需时日，更主要的原因是大型医疗机构积极性不足。大型医疗机构在医疗卫生领域的地位举足轻重，是分级诊疗的主要参与者，长期以来其优化资源配置的内生动力不足，对基层医疗机构虹吸严重。DRG/DIP付费改革带来了新的变化，能够通过调整相关配套措施对分级诊疗起到一定的助推作用。笔者从新形势、新机制、新作为三个角度浅谈如下：

一、新形势赋予医保部门新使命

长期以来，医保在“三医联动”中发挥着基础和杠杆作用，属于后台辅助角色。党的二十大提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，给医保赋予了新的使命，也提出了更高的要求。DRG/DIP支付方式改革是医保领域的深层次变革，按照国家三年行动计划安排，各省市加快推进“四个全覆盖”工作，住院基金由被动支付向主动购买的战略转型正在形成并逐步固化。DRG/DIP改革也将对医疗行业产生深远影响，同时给分级诊疗带来新的机遇。

二、新形势下医保付费应有新机制

医保部门高度关注分级诊疗，根本原因在于分级诊疗与医保基金使用效能密切相关。大型医疗机构因其收费等级、药耗使用习惯等，治疗同一病种的成本往往高于基层医疗机构，一些轻症病例如果继续留在三级医疗机构治疗，必然导致医保基金过多支出。基于这种考虑，DRG/DIP付费改革应持续优化配套管理措施，健全完善助推分级诊疗的新机制：

一是区域总额预算。原按项目付费模式下，医保部门通常会对每个医疗机构的住院费用设定具体额度指标，超出指标费用会由医保部门与医疗机构共同分担。该模式下，虽然超支费用会有一定的分担比例，但大型医疗机构更倾向于轻重病例通吃，做大当年额度以便换取明年的更高额度；相比之下，基层医疗机构因其业务量有限，医保部门给的额度指标也比较小，如果短时间内流入了较多的病例，会因超出额度指标造成亏损。这种单设指标额度的方式，固化了上下级医疗机构间的病例流动，不利于分级诊疗。

DRG/DIP付费改革引入区域总额预算机制，这意味着DRG/DIP不再对每个医疗机构的住院费用单设具体额度指标，充分尊重医疗机构住院业务发展的自主权。这是医保部门的管理理念的深刻转变，也在一定程度上遏制了大型医疗机构冲指标的冲动，打消了基层医疗机构额度不足的顾虑。应进一步优化区域总额预算机制，打破县域间、不同级别给分级诊疗提供了良好的基础环境。

二是医疗机构系数。DRG/DIP付费下，医疗机构收益（病组付费标准）＝权重（分值）*费率（点值）＊系数，区域内各医疗机构的权重（分值）、费率（点值）是相同的，系数成为影响医疗机构收益的关键因素。医保部门在设定系数时，应综合考虑医疗机构级别类别、CMI值、四级手术占比、区域医疗中心等多方面因素。同样作为三级医疗机构，也应当对系数适当地进行差异化细分，避免出现“吃大锅饭”问题。如果大型医疗机构仍热衷于收治轻症病例、开展小手术，将导致CMI值、四级手术占比等相关指标落后，也就无法获得医保部门在系数管理上的倾斜支持。

三是同病同治同价。在DRG/DIP付费改革初期，部分地区探索开展基层病种、基础病种，虽然国家层面尚无明确定义，但各地约定俗成的做法是，选择部分临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度不高的常见病、多发病，不再区分级别因素，以基层医疗机构为基准设定统一的付费标准，实现相关病种“同病同治同价”。如果大型医疗机构仍继续收治此类病种，他们的收益将会随着患者数量的增加而减少。DRG/DIP通过付费杠杆作用，引导轻症病例有序下沉到基层医疗机构，以优化医疗资源配置。

三、新形势下医疗机构应有新作为

在DRG/DIP付费模式下，医疗机构应当明确战略规划、加强运营管理、向内涵式方向发展，取得分级诊疗新成效：

一是找准功能定位。大型三级医疗机构不应当再追求病种覆盖的广度，而是应更注重优势学科建设，支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治；体现医疗技术难度的CMI值、四级手术占比等指标也应逐步提升，高权重病例数量逐步增多，大型医疗机构诊治疑难危重症的功能定位、区域医疗中心的龙头带动作用更加明确，以获取更高的系数。基层医疗机构应注重承接常见病和大医院下沉的基层病种。

二是加强上下协作。医联体、医共体及近期推行的紧密型城市医疗集团，实质上都属于上下级医疗机构的协作模式。长期以来分级诊疗内生动力不足，导致上下协作模式孱弱，病例更多是向上流动，下沉效果不明显。在DRG/DIP付费助推分级诊疗的新格局下，大型医疗机构和基层医疗机构应当加强联动，使患者上得去、下得来，为群众提供高质量、有效率、能负担的医药服务。